Report Form実績報告フォーム
実績報告フォーム
交付決定を受けた事業の完了後、実績報告をご提出いただくフォームです。
申請完了時に自動返信メールでお送りした「お問い合わせナンバー（数字4桁）」でご本人確認（照合）を行いますので、お手元にご用意ください。
■ 書類作成にあたってのお願い
実績報告の各種書類を作成される際は、必ず県庁や事務局から指摘を受けて修正・完了した「最終（最新）版」の書類を基にして作成ください。最終（最新）版の書類を用いて作成されない場合は不備となり、確認にお時間を要するため、審査に大幅な遅れが見込まれます。ご留意とご協力をお願いします。
※注意！重要！ 産業廃棄物管理票（マニフェスト）の書き間違いが増えております。
マニフェストは再発行ができませんので、記入前によくご確認ください。
- マニフェストはB2票、D票、E票のいずれかの写しの提出が必須です
（A票のみの提出が多く見受けられますが、A票のみは不受理です） - 業務用エアコン、業務用冷蔵庫、コンデンシングユニット、チラー、コンプレッサはフロン用マニフェストも提出が必須です。
マニフェストの記入見本（注意点つき）を見る
◆「取得財産等管理台帳（様式第6号の4）」の記入について
実績報告時にご提出いただく取得財産等管理台帳には、Word・Excel の記入見本がありません。下記の記入見本をご確認のうえ、ご記入ください。
取得財産等管理台帳の記入見本（注意点つき）を見る
取得財産等管理台帳（様式第6号の4）
（様式第6号の4）第11条、第15条関係
| 区分 | 財産名 | 規格 | 数量 | 単価 | 金額 | 取得 年月日 |
処分制 限期間 |
保管 場所 |
助成率 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 機械装置 | 冷蔵・冷凍設備 | HRF-120AT# | 1 | 557,000 | 557,000 | R8.7.10 | 6年 | ●●工場 | 3/4 |
※ 表は横にスクロールできます。
記入のポイント
- 区分対象となるのは、取得価格又は効用の増加価格が単価50万円（消費税及び地方消費税相当額を含まない。）以上の機械装置、その他の財産です。 ※【その他】に該当する区分は、建物付属設備（断熱ガラス・サッシ・風除室・カーポート・エントランスドア）と発電設備（太陽光パネル及び付属設備）を更新、導入した場合。 ※建物付属設備と発電設備以外の更新、導入時の記入は【機械装置】
- 財産名対象設備一覧表に記載のある【設備区分】から、該当設備を転記してください。
- 規格型式番号でOKです。
- 単価取得価額は税抜で記載してください。
- 処分制限期間助成金交付の目的及び「減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号）」に定められた期間を記載してください。
- 助成率促進コースは「3/4」、基本コースは「1/2」を記載してください。
- 対象となる取得財産等は、交付要綱第16条第1項に定める財産とする。
- 財産の区分は 機械装置、その他とする。
- 数量は同一規格等であれば一括して記載してもよいこととする。ただし、単価が異なる場合は分割して記載すること。
- 取得年月日は、検収年月日を記載すること。
- 処分制限期間は、交付要綱第16条第2項に定める期間を記載すること。
（参考）減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号）
e-Gov 法令検索で確認する（別ウィンドウで開きます）
支払を証する書類（通帳等）の写しについて
誤りが大変増えております。支払い金額、支払先、振込者の記載があるものを提出ください。
提出時には以下の項目をご確認ください。
支払を証する書類 通帳、インターネットバンキング明細の写し（該当部分以外黒塗りでも可）
- □支払い日が令和9年1月8日より前になっているか
- □振込金額が支払い金額を上回ること
- □支払い先、振込者の記載があるか
- □実績報告日（令和9年1月8日）までに支払いが完了していること
■ 提出書類（コースで異なります）
基本コース：①実績報告書 ②実績内容説明書 ③実績収支内訳書 ④取得財産等管理台帳 ⑤助成対象経費証票類の写し ⑥更新前設備の適正処理証明（更新の場合）
促進コース：上記に加えて ⑦事業活動温暖化対策計画書の写し ⑧長野県SDGs推進企業登録証の写し（申請済で未登録の場合は申請書の写し）
※太陽光発電（10kW以上）を導入した場合は、使用前自己確認結果届出書（受付印があるもの）の写しもご提出ください。
※ 実績報告に必要な書類については、募集要領のP20〜P21に詳細の記載もございますので、ご提出の前に必ずご一読いただきますようお願いいたします。書類の不備・不足が多くなることで審査が遅滞し、助成金額の確定が遅くなるなどの影響が生じる恐れがあります。
▶ 実績報告に必要な書類一覧（クリックで開く）
| 添付書類 | 提出形式 | 留意事項 |
|---|---|---|
| エネルギーコスト削減助成金実績内容説明書（様式第６号の２） | Word | ・P10～11【エネルギーコスト削減助成金事業計画書の記載方法】に準じて記載すること ・多くの種類の照明設備を更新する場合には「照明設備用事業計画書／実績内容説明書別紙（要領様式第２号）」を添付 |
| 実績収支内訳書（様式第６号の３） | Excel | ・助成対象経費は消費税抜の金額（ただし、助成事業に要する経費は消費税込の金額）とすること ・収入の部の金額の合計と支出の部の助成事業に要する経費の合計を一致させること |
| 取得財産等管理台帳（様式第６号の４） | Word | ・助成金により取得した単価50万円（税抜）以上の設備等の財産は、取得財産等管理台帳を作成して管理すること |
| 助成対象経費証票類（見積書、発注書、契約書、納品書、請求書、支払を証する書類（通帳等））の写し | ・対象設備ごとに時系列に整理すること ・通帳の写しを添付する場合には、助成対象経費の支払と関係のない部分を黒塗りにすること |
|
| 更新前設備の産業廃棄物管理票（マニフェスト）等の適正に処理されたことを証明する書類の写し、又はそれに代わる書類等 | ・更新の場合、マニフェストはB2票、D票、E票のいずれかの写しを提出すること ・その他家電リサイクル券、フロンガス回収証明書等も更新の場合のみ提出すること ・助成事業者の責によらず、処分業者の都合によりマニフェストが発行されない場合には、処分事業者による証明書（様式任意）に代えることができる ・その他、提出できない事情がある場合には理由書（様式任意）を提出すること |
|
| 県に提出した事業活動温暖化対策計画書（第５次計画期間）の写し | Excel | ・ヘルプデスクへ提出されたそのままのデータのコピーを添付すること |
| 長野県SDGs推進企業登録制度登録証の写し、又は長野県SDGs推進企業登録申請書（実施要領様式第１号）の写し | ・登録済みの場合は登録証の写し、申請済で未登録の場合は申請書の写しを添付すること | |
| 知事が必要と認める書類 | ・10kW以上の太陽光発電を導入した場合は、使用前自己確認結果届出書の提出が義務付けられているので、届出書（受付印があるもの）の写しを添付すること |
※募集要領のP20〜P21にも記載があります。
実績報告 提出フォーム
※ご提出後、確認のうえ順番に受付のご連絡をいたします。
※あらかじめ「@jp.adecco.com」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
【受信設定のお願い】 事務局からご連絡するメールが迷惑メールと判断されて連絡が取れない状況が散見されております。交付金のお支払いができなくなりますので、上記ドメインからのメールを受信できるよう、必ず設定をご確認ください。
